# 6. Cuidados de Soporte y Recomendadciones de Manejo en la Paciente # Cuidados de la Piel Las toxicidades dermatológicas relacionadas con los tratamientos para el cáncer de mama son comunes y afectan significativamente al bienestar y calidad de vida de las pacientes, pudiendo incluso llegar a interrumpir el tratamiento oncológico. Para prevenir los efectos secundarios es fundamental educar a las pacientes en el cuidado eficaz de la piel basándose en la evidencia e incluyendo la limpieza, hidratación y fotoprotección. El manejo eficaz de las toxicidades implica la participación de un equipo multidisplinar del ámbito hospitalario y de Atención Primaria. (1,2). Los tratamientos hacen que la piel se vuelva mas sensible y puede aparecer mayor xerosis, descamación, picores e irritaciones, fotosensibilidad e hiperpigmentación. #### Rutinas de autociudado antes y durante el tratamiento - Duchas cortas y a temperatura templada. - Jabones que respeten el pH de la piel. - Secado con toques suaves y sin frotar. - Usar cremas hidratante y emolientes sin aditivos, fragancias ni agentes sensibilizantes, con un pH neutro y fáciles de aplicar al menos dos veces al día. - Aplicar mínimo dos veces al día. - Fotoprotección factor 50 UVB/UVA. - Usar ropa de algodón suave, cómoda y suelta. #### Conductas a evitar durante el tratamiento: - No exponer la piel al frio y al sol. - No bañarse en piscinas, spas, si la piel no está intacta. - No aplicar productos exfoliantes o regeneradores como vitamina C o retinol, ni productos despigmentantes. - Evitar el uso de guantes de crin y esponjas. - No usar productos que contengan alcohol, perfume o detergentes. - Se desaconsejan los tatuajes decorativos. - Evitar procedimientos estéticos como peeling químico, laser o depilación. - Se recomienda depilación eléctrica durante el tratamiento activo. No usar ceras ni cremas depilatorias. - No usar autobronceadores ni el bronceado en cabinas. # Trastornos de la Piel #### **Xerosis cutánea.** Es uno de los efectos mas frecuentes y aparece varias semana después del tratamiento. Puede variar desde una ligera sequedad cutánea presentando la piel áspera, tirante y picor y con menor frecuencia pueden presentar ictiosis. ##### Prevención - - Uso de geles tipo syndet, que son aquellos con un pH adecuado, suaves y bien tolerados (sin detergentes). - Duchas de agua tibia. - Aplicar cremas hidratantes inmediatamente después de la ducha. Elegir cremas emolientes que regeneren la barrera cutánea de la piel. - El uso de desodorantes, según los datos no evidencian datos de daño. - Si fisuras tratar con apósitos hidrocoloides (Compeed®), antisépticos (óxido de zinc, Nutraisdin Zn40®), sellar con cianocrilato (Urgo cicatrices ®, Blatofilm®). #### **Prurito** Consecuencia de la piel seca ##### Prevención - - Bañarse en agua tibia. No mas de media hora/día - Usar cremas o lociones emolientes. Dos o tres veces al día y después del baño. - Las hidratantes con ingredientes como urea, ácido salicílico o el lactato de amonio pueden suavizar la piel pero si hay lesiones en la piel, pueden producir escozor. - Enjuagarse bien y secarse sin frotarse. - Ambiente de la casa fresco y húmedo. - Lavara las sábanas y la ropa con jabón suave y evitar el uso de suavizantes. Se puede añadir vinagre para eliminar bien los restos de jabón. - Vestir ropa de algodón u otras telas suaves. ##### Tratamiento - - Los tratamientos a base de talco pueden aliviar las molestias. - Cremas con sustancias calmantes como calamina, polidocanol, mentol… - Si es picor persiste será necesario acudir a antihistamínicos siempre bajo prescripción médica. - No rascarse, si necesita hacerlo hágalo con una toallita o paño de algodón limpio y fresco. Colocar toalla fresca o hielo en la zona de picazón. - El barro termal o peloides termales aunque existen pocos estudios en alteraciones por la quimioterapia existen experiencias en calmar el picor. Su eso estaría respaldado por sus aplicaciones en los trastornos dermatológicos (26). #### **Erupción cutánea** Su punto álgido es entre la primera a segunda semana del tratamiento. Se asocia a las nuevas terapias dirigidas fundamentalmente manifestándose con pápulas y picor intenso fundamentalmente en zona paraesternal, cara y cuero cabelludo. También puede aparecer dermatitis por radiación, una erupción que puede causar prurito y dolor en las pacientes que radioterapia. Eritema tóxico. Placas eritematosas, violáceas en pies, manos y regiones intertriginosas que pueden aparecer oscuras y desarrollar ampollas con posterior erosión. ##### Prevención [ver rutina de autocuidado](http://138.4.47.33:8163/books/6-cuidados-de-soporte-y-recomendadciones-de-manejo-en-la-paciente/page/cuidados-de-la-piel#bkmrk-rutinas-de-autociuda) #### Tratamiento - - Mantener rutinas de autocuidado. - El barro termal o peloides termales aunque existen pocos estudios en alteraciones por la quimioterapia existen experiencias en reducir el eritema. (26). - Tratar el eritema causado por la inmunoterapia con antihistamínicos orales y corticoides tópicos cuando son limitados, si está mas diseminada valorar corticoide oral por su médico. #### **Fotosensibilidad** Los tratamientos sensibilizan la piel produciendo reacciones fototóxicas muy parecidas a las quemaduras solares que pueden desembocar en hiperpigmentación. ##### Prevención: - - Aplicar protector en todas las zonas de la piel que están expuestas al sol y aplicar cada dos horas si estamos en la playa, montaña, etc. - Evitar la exposición directa al sol en las horas centrales del día. - Usar accesorios para la cabeza para proteger el cuero cabelludo. #### **Síndrome mano-pie** También conocido como eritridisestesia palmo-plantar o eritema acral. Tiene lugar a partir de las 48 horas del tratamiento. Se manifiesta con eritema, inflamación, edema, descamación, hiperqueratosis y ampollas en palmas de las manos y plantas de los pies asociadas a parestesias y dolor. En ocasiones puede aparecer en localizaciones atípicas (dorso de las manos y dedos, hombros e incluso orejas. ##### Prevención - - Secado correcto de las zonas de pliegues entre los dedos. - Hidratar generosamente las manos y pies varias veces al día. - Usar guantes y/o calcetines gruesos de algodón. - Aplicar protección solar diariamente. - Evitar calzado o ropa ajustada. - Evitar las temperaturas extremas, la presión o fricción. - Evitar irritantes como el alcohol y agentes de limpieza fuertes. - El uso de guantes de enfriamiento y calcetines durante la administración ha obtenido resultados parciales. ##### Tratamiento - - Mantener el uso de emolientes, dos o tres veces al día. - Cremas emolientes e incluir agentes queratolíticos (urea, ácido salicílico, etc.) y corticoides tópicos u orales según prescripción médica. - Para el alivio de los síntomas, compresas frías o remojo de manos y pies en agua fría, anestésicos tópicos y AINE #### **Trastornos de las uñas** Las alteraciones son frecuentes a lo largo del tratamiento y suelen desaparecer al suspender el tratamiento. En algunas circunstancias pueden interferir en las actividades diarias de las pacientes. ##### Medidas preventivas - - Reducción del contacto con el agua. - Cuando use guantes de goma, poner unos de algodón debajo. - Evitar procedimientos dañinos ( manicuras agresivas, manicuras permanentes o postizas). - No morder las uñas ni las cutículas. - Llevar las uñas cortas. - Hidratación con emolientes espesos. - Emplear calzado cómodo y separadores de dedos si fuese necesario. - Evitar el uso de endurecedores. Se podrían utilizar biotina oral y lacas como el hidroxipropilquitosano y el poliureauretano, pero no hay datos en ningún estudio controlado. ##### Tratamiento - - Evitar traumatismos (mantener uñas cortas) y humedad. - Si hay coloración verde (Pseudomonas): antibiótico tópico - Paroniquias prescripción corticoides tópicos. - Si se sospecha de infección, realizar cultivo y prescripción antibiótico. - Para las alteraciones de pigmentación no hay tratamiento. #### **Cuero cabelludo y pelo** La caída del pelo es uno de los efectos mas temidos aún sabiendo que es recuperable. La caída del pelo se inicia aproximadamente entre los 17 y 21 días de la quimioterapia y se recupera a partir de los 3 meses de suspender el tratamiento. Son muy infrecuentes las alopecias permanentes, mas de 6 meses de finalizar el tratamiento. Las terapias dirigidas pueden producir anomalías en la calidad, textura y el crecimiento del cabello. La terapia endocrina puede producir una alopecia caracterizada por la reducción de folículos pilosos y un cabello mas quebradizo, aunque es un evento adverso poco reportado ##### Prevención - - Dispositivos de enfriamiento del cuero cabelludo “scalp cooling system” para evitar o reducir la caída del cabello. Su eficacia es del 50-60%. Se deben colocar 45 minutos antes del inicio de la infusión y mantenerlo puesto 45 minutos después. (16) - Para proteger el cuero cabelludo no es aconsejable usar pegamentos para fijar la peluca. - Intentar dejar descansar y respirar el cuero cabelludo al menos durante 5 o 6 horas. - Medidas generales: 1. - 1. 1. Champú para cabellos sensibles, sin sulfatos, no perfumado y con ingredientes calmantes y uso de acondicionadores o bálsamos. 2. Proteger el cabello del sol aplicando fotoprotectores. 3. Peinar suavemente con peine de púas anchas. 4. Lavar con agua tibia. 5. Secar al natural o con aire frio. 6. No usar planchas, rizadores ni accesorios que traccionen del pelo. 7. Evitar el uso de tintes, mechas o decoloraciones mientras dure el tratamiento. Y en caso de emplearlos que sean vegetales). ##### Tratamiento - - Cuando la caída es brusca puede producir malestar hasta apoyar de la cabeza sobre la almohada o cualquier superficie, en algunos casos un AINE puede aliviar el dolor. - Aplicar cremas hidratantes y emolientes - Puede ser necesaria la aplicación de corticoides cuando la irritación y el prurito del cuero cabelludo es importante. - Proteger el cuero cabelludo del sol aplicando fotoprotectores, sombreros o pañuelos. - El camuflaje y apoyo a las pacientes también son una estrategia muy importante (lápiz para cejas, cejas postizas, etc.) - La micropigmentación o microblading ayudan a reducir el impacto de la alopecia. Es recomendable realizar la primera sesión antes del primer ciclo de quimioterapia y la siguiente sesión lo mas próxima a la analítica si está en niveles óptimos. Durante la quimioterapia es mas segura la micropigmentación con pigmentos autorizados por la AEMPS. - Minoxidil tópico 2%. - Minoxidil oral a dosis bajas 0,25-1 mg diaria por prescripción médica para la alopecia secundaria al tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa. - Terapias complementarias como plasma rico en plaquetas, microneedling o laser de baja potencia una vez finalizado el tratamiento. - Al perder parcial o totalmente las pestañas, el ojo se encuentra desprotegido frente a los agentes externos por lo que hay que hidratarlo mas frecuentemente con lágrimas artificiales y protegerlos del viento. En caso de conjuntivitis valorar necesidad de tratamiento. - Para cejas y pestañas análogos de las prostaglandinas (latanosprost). #### **Cavidad Bucal** El cáncer puede afectar a la salud bucodental de las pacientes. El efecto de los tratamientos quimioterápicos y las nuevas terapia dirigidas sobre la mucosa oral puede producir mucositis, disgeusia, glosodinia y xerostomía, además de aumentar el riesgo de infecciones oportunistas (17,18,19,20) Los tratamientos hormonales (Los inhibidores de la aromatasa) disminuyen los estrógenos afectando a la salud dental. Reducen el flujo de saliva, incrementando la xerostimía (boca seca), gingivitis, las caries y mayor prevalencia del gusto. (21,22,23,24) ##### Cuidado bucodental - - Hilo dental: al menos una vez al día, mejor con cera. - Cepillado: usar cepillo pequeño, muy suave, redondeado, si se puede usar cepillo eléctrico. Usar método Bass modificado para la limpieza del surco gingival, incluir la lengua. - Usar pasta de dientes con una concentración de 1450 ppm de flúor o mayor concentración escupiendo la espuma pero sin enjuagarla. - Cepillar máximo de 30 minutos tras comidas y antes de dormir. - Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 segundos durante el cepillado ablanda las cerdas y tras su uso y secar al aire. Cambiarlo cada 2-3 meses o antes si es necesario. - Si tiene prótesis removibles retirarlas antes del cepillado y cepillarlas también. Se aconseja retirar largos periodos de la boca (al menos 8 h/día) y mantenerlas sumergidas en enjuague oral. - Enjuagar la cavidad oral vigorosamente ayuda a mantener la boca húmeda, elimina residuos y reduce la acumulación de placa y la infección. - Se puede usar un enjuague suave (1 cucharadita sal y otra de bicarbonato en 4 tazas de agua) varias veces al día o colutorios sin alcohol ni sustancias astringentes. - Mascar chicle rico en calcio y fosfato. - Evitar bebidas carbonatadas. - Humedecer la cavidad bucal con agua, saliva artificial u otros lubricantes de base acuosa. - Usar protección labial como cera de abeja, lanolina o aceite de coco. ##### Recomendaciones antes de iniciar el tratamiento - - Revisión completa, extracción de dientes con mal pronóstico. - Si prótesis reversibles se deben ajustar al máximo y revisar frecuentemente. ##### Recomendaciones durante el tratamiento - - Llevar rigurosamente un plan de cuidado bucodental. - Evitar procedimientos quirúrgicos invasivos. - No se recomienda la colocación de implantes antes de la administración de bifosfonatos. - Evite el alcohol y el tabaco. - No ingerir alimentos muy fríos, muy calientes, ácidos o crujientes que ayuden a irritar la boca. - La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia. https://seom.org/guia-actualizada-de-tratamientos/toxicidad-de-los-tratamientos-oncologicos?showall=1&showall=1 - Los corticoesteroides tópicos en forma de enjuagues a base de dexametasona a partir el primer día de tratamiento en mujeres postmenopaúsicas tratada con everolimus y exemestano reduce significativamente la mucositis. (25). ##### Si presenta mucositis - - Limpieza bucal cada 4 horas. - Enjuague la boca con colutorio sin alcohol o agua con bicarbonato. - Si dolor o dificultad para tragar existen preparados comerciales con hialuronato sódico que forman una barrera protectora que reduce el dolor y favorece la cicatrización. - Si fuera necesario el médico le añadirá anestésicos locales y antifúngicos. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los antifúngicos. - No utilizar prótesis removibles salvo circunstancias imprescindibles. # Cáncer de Mama y Conducción Las pacientes que están en tratamiento activo con quimioterapia pueden ver alterada su capacidad para la conducción bien sea por los efectos secundarios de ésta (nauseas, hipotensión, mareos, etc.) o por ciertos medicamentos que afectan negativamente a la capacidad de conducción (antihistamínicos, benzodiacepinas opioides, etc.), no deben conducir. Las personas que padezcan o hayan padecido un cáncer podrán obtener o prorrogar su permiso de conducir siempre que se cumplan los siguientes requisitos: - Ausencia de procesos oncológicos que por su sintomatología o tratamiento produzcan pérdida o disminución grave de las capacidades sensitivas, cognitivas o motoras que incidan en la conducción. - Ausencia de enfermedad cerebral (metástasis cerebrales, carcinomatosis meníngea) - Ausencia de neuropatía periférica de grado 2 o superior. - En los casos sin evidencia de enfermedad actual y que no estén recibiendo tratamiento activo, el período de vigencia será como máximo de cinco años. Algunos fármacos, como el Tamoxifeno, pueden dar resultados positivos en las pruebas de drogas # Cáncer de Mama y Viajar Si la paciente esté en tratamiento activo, es recomendable el uso de mascarillas en lugares cerrados y muy concurridos (aeropuertos, estaciones, transportes públicos) por precaución y así evitar infecciones. En viajes de larga duración mueva las piernas con frecuencia y haga ejercicios con la pantorrillas. Algunas aerolíneas sugieren flexionar las rodillas hacia el pecho y sostenerlas con las manos sobre la parte inferior de las piernas por 15 segundos, y repetir este ejercicio hasta 10 veces. Algunas personas se pueden beneficiar del uso de medias de compresión. (29). En cuanto a los viajes en avión, no se ha demostrado un relación directa entre la utilización de manga de compresión y la aparición de linfedema. Si se debe recomendar en pacientes con alto riesgo de linfedema.